Divadlo Loutek Ostrava

Potvrzujeme účast na představení

Název hry *

Dne *

Začátek představení *

Počet žáků *

Z tříd

Počet pedagogů *

Z celkového počtu žáků je držitelů průkazu ZTP nebo ZTP/P

Z toho vozíčkářů

Počet asistentů

Specifický požadavek školy (např. na usazení handicapovaných žáků a pod.)

Název školy *

Adresa *

Telefon *

Jméno statutárního zástupce školy *

Kontrola:

Do spodního pole opište z obrázku 5 znaků: